Мы публикуем краткое содержание клинического руководства по вакцинации от COVID-19 для пациентов с ревматическими заболеваниями. Оригинал материала можно прочитать тут.
Разработано рабочей группой Американской коллегии ревматологов (ACR). Одобрено Правлением директоров Американской коллегии ревматологов 8 февраля 2021.
Цель разработки данного документа – предоставить руководство для специалистов, оказывающих медицинскую помощь ревматологическим пациентам, по вопросам использования вакцин от COVID-19 и соответствующему лечению ревматических заболеваний (РЗ) во время вакцинации от SARS-CoV-2. Данные утверждения сформулированы в условиях недостатка данных высокого качества и не должны заменять клиническое суждение. Решения по изменению плана лечения должны быть индивидуальными с учетом мнения пациента, в особенности в случае сложных ревматологических пациентов решения зависят от заболевания, пациента, географии и времени. Данное руководство может изменяться по мере появления новых данных.
Рекомендации
Таблица 1: Общие соображения по вопросу вакцинации от COVID-19 при ревматических заболеваниях.
Примечание: РЗ = ревматическое заболевание, ИВРЗ = иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания.
| Утверждение | Уровень консенсуса рабочей группы |
| Ревматолог ответственен за вовлечение пациента с РЗ в дискуссию по вопросу вакцинации от COVID-19 в рамках процесса совместного принятия решения врачом и пациентом. | Сильный-Умеренный |
| Принимая во внимание разнообразие факторов, связанных с заболеванием и лечением, влияние пола и возраста, пациенты с ИВРЗ имеют более высокий риск госпитализации в связи с COVID-19 и худших исходов по сравнению с общей популяцией. | Умеренный |
| Исходя из повышенного риска в связи с COVID-19, пациенты с ИВРЗ должны быть в приоритетной группе по вакцинации по сравнению с общей популяцией того же пола и возраста из неприоритетных групп. | Умеренный |
| Кроме известных аллергических реакций на компоненты вакцины, нет никаких известных дополнительных противопоказаний к вакцинации от COVID-19 для пациентов с ИВРЗ. | Умеренный |
| Ожидаемый ответ на вакцинацию COVID-19 для многих пациентов с ИВРЗ, получающих системную иммуномодулирующую терапию, вероятно, будет невысоким по величине и продолжительности по сравнению с общей популяцией. | Умеренный |
| Теоретически существует риск обострения ИВРЗ или ухудшения заболевания после вакцинации от COVID-19. Однако польза от вакцинации против COVID-19 для пациентов с РЗ перевешивает потенциальный риск возникновения аутоиммунной реакции. | Умеренный |
Таблица 2: Рекомендации по использованию вакцины от COVID-19 у пациентов с РЗ.
Примечание: РЗ = ревматическое заболевание, ИВРЗ = иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания, мРНК = матричная РНК, CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний США.
| Утверждение | Уровень консенсуса рабочей группы |
| Пациенты с РЗ и ИВРЗ должны получать вакцинацию от COVID-19 в соответствии с ограничениями по возрасту, установленными регуляторами*. | Умеренный |
| Пациенты с РЗ без ИВРЗ, находящиеся на иммуномодулирующей терапии, должны быть вакцинированы таким же образом, как описано в руководстве для пациентов с ИВРЗ, получающих такое же лечение. | Умеренный |
| Судя по данным для мРНК вакцин против COVID-19, доступных в США, ни одна вакцина против COVID-19 не является предпочтительной по сравнению с другой. Следовательно, пациенты с ИВРЗ должны получить любую доступную им вакцину. | Умеренный |
| Для двухкомпонентной вакцины пациенты с ИВРЗ должны получить вторую дозу той же вакцины, даже если есть несерьезные побочные эффекты, связанные с получением первой дозы, в соответствии со сроками, описанными в руководствах CDC. | Сильный |
| Медицинские работники не должны рутинно проводить какие-либо лабораторные тесты (например, тесты на антитела к IgM и / или IgG к спайк-белкам или нуклеокапсидным белкам) для оценки иммунитета к COVID-19 после вакцинации или для оценки необходимости вакцинации еще не вакцинированного человека | Сильный |
| После вакцинации от COVID-19 пациенты с РЗ должны продолжать соблюдать все рекомендации ведомств в сфере здравоохранения в отношении физического дистанцирования и других профилактических мер. | Сильный |
| Члены семьи и другие частые и близкие контакты пациентов с ИВРЗ должны пройти вакцинацию от COVID-19, если они доступны для обеспечения «эффекта кокона», который может помочь защитить пациента ИВРЗ. Членам семьи не рекомендуется вакцинация в приоритетном порядке. | Умеренный |
| Хотя в идеале вакцинация должна проводиться в условиях хорошо контролируемого ИВРЗ, за исключением пациентов с опасным для жизни заболеванием (например, в отделении реанимации по любой причине), вакцинация от COVID-19 должна проводиться как можно скорее для тех, кому она рекомендована, независимо от активности и тяжести заболевания. | Сильный-Умеренный |
* возраст ≥16 на момент январь 2021
Таблица 3: Руководство по применению и срокам проведения вакцинации и иммуномодулирующей терапии в связи с введением вакцины против COVID-19 пациентам с РЗ*.
Примечание: ФНО-альфа = фактор некроза опухоли альфа, ИЛ = интерлейкин, в/в = внутривенно, п/к = подкожно.
| Лекарственный препарат | Примечания по срокам иммуномодулирующей терапии и вакцинации* | Уровень консенсуса рабочей группы |
| Гидроксихлорохин; внутривенные иммуноглобулины; глюкокортикостероиды в дозировке <20мг/день | Никаких изменений в иммуномодулирующей терапии или по срокам вакцинации. | Сильный — Умеренный |
| Сульфасалазин; Лефлуномид; Микофенолата мофетил; Азатиоприн; Циклофосфамид (перорально); ФНО-альфа; ИЛ-6Р; ИЛ-1; ИЛ-17; ИЛ-12/23; ИЛ-23; Белимумаб; пероральные ингибиторы кальциневрина; глюкокортикостероиды в дозировке ≥ 20мг/день** | Никаких изменений в иммуномодулирующей терапии или по срокам вакцинации. | Умеренный |
| Метотрексат | Для пациентов с хорошо контролируемым заболеванием приостановка (пропуск) приема Метотрексата через неделю после введения каждой дозы вакцины; никаких изменений по срокам вакцинации. | Умеренный |
| ингибиторы Янус-киназ | Приостановка (пропуск) приема ингибитора Янус-киназ в течение недели после введения каждой дозы вакцины; никаких изменений по срокам вакцинации. | Умеренный |
| Абатацепт п/к | Приостановка (пропуск) приема Абатацепт п/к за неделю и через неделю после первой дозы вакцины от COVID-19; нет приостановки приема в связи с введением второй дозы вакцины. | Умеренный |
| Абатацепт в/в | Планируйте сроки введения вакцины так, чтобы первая вакцинация произошла через 4 недели после в/в введения Абатацепта (т.е. полный интервал между дозами) и отложите на неделю последующее в/в введение Абатацепта (т.е. общий промежуток времени между введениями 5 недель); нет изменений сроков приема лекарств в связи с введением второй дозы вакцины. | Умеренный |
| Циклофосфамид в/в | По возможности планируйте в/в введение Циклофосфамида примерно через 1 неделю после каждой дозы вакцины. | Умеренный |
| Ритуксимаб | Исходя из предположения, что риск заражения COVID-19 низкий или возможно снизить данный риск путем профилактических мер, например, самоизоляции, планируйте вакцинацию таким образом, чтобы дозы вакцин были введены примерно за 4 недели до следующего запланированного введения Ритуксимаба; после вакцинации отложите введение Ритуксимаба на 2-4 недели после 2-ой дозы вакцины, если это позволяет активность заболевания. | Умеренный |
* Рекомендации по приостановке (пропуску) терапии сделаны на основании предположения о том, что у пациента заболевание находится под достаточно хорошим контролем, что позволяет временное прерывание терапии; если нет, то решение в каждом отдельном случае должно приниматься индивидуально на основании конкретной ситуации с учетом имеющихся обстоятельств.
**Не был достигнут консенсус членов рабочей группы по вопросу сроков вакцинации пациентов, получающих более 20 мг/день в эквиваленте Преднизолона;
ИЛ-6Р = Сарилумаб, Тоцилизумаб; ИЛ-1 = Анакинра; ИЛ-17 = Иксекизумаб; ИЛ-12/23 = Устекинумаб; ИЛ-23 = Гуселькумаб, Рисанкизумаб; ингибиторы Янус-киназ = Барицитиниб, Тофацитиниб, Упадацитиниб.
Дополнительная таблица: Фундаментальные принципы, предположения и соображения при формулировании утверждений руководства.
| Положения рекомендаций ACR не заменяют суждения врачей ревматологов и не отменяют важность ценностей и взглядов пациентов. Рекомендации основывались на слабых и/или косвенных доказательствах и требовали существенной экстраполяции со стороны рабочей группы экспертов. Следовательно, все заявления следует рассматривать как условные или предварительные. ACR стремится обновлять этот документ с руководством по мере появления новых доказательств. |
| Сообществу ревматологов не хватает важных знаний о том, как максимизировать преимущества вакцинации. Пациенты с РЗ значительно отличаются друг от друга по состоянию здоровья, тяжести заболевания, лечению, степени мультиморбидности (когда у одного пациента встречается сочетание хронических заболеваний, которые развиваются одновременно или последовательно) и взаимоотношениям со своим врачом-специалистом. Эти соображения необходимо учитывать при индивидуальном подходе к оказанию медицинской помощи. |
| Нет прямых доказательств безопасности и эффективности вакцины против мРНК COVID-19 у пациентов с РЗ. Тем не менее, нет причин ожидать, что вред от вакцины превзойдет ожидаемую пользу вакцины против COVID-19 для пациентов с РЗ. |
| В связи с COVID-19 в будущем есть много неопределенности в отношении эффективности и безопасности вакцины, длительности эффекта, смягчения ограничительных мер и новых вариантов вирусных штаммов. Тем не менее, несмотря на эту очень высокую степень неопределенности и быстро меняющуюся ситуацию, клиницисты должны действовать, исходя из здравого смысла. |
| Риск отсрочки вакцинации и, таким образом, неспособности снизить риск COVID-19 должен быть сопоставлен с возможным сниженным ответом на вакцину, если она вводится при неоптимальных обстоятельствах. С практической точки зрения, это противоречие должно быть разрешено в контексте несовершенного прогноза относительно того, могут ли эти обстоятельства быть временными, и недостаточности научных данных. |
| При создании руководств по вакцинации и при принятии политических решений следует учитывать как индивидуальные, так и общественные соображения, связанные с ограниченным предложением вакцины. В этом контексте простота руководств и рекомендаций должны быть основным критерием: избегать путаницы, повышать качество реализации рекомендаций и поддерживать научную достоверность рекомендаций. |
| В будущем бустерная вакцинация не будет сдерживающим фактором, если будет доказана необходимость этого. Любая стратегия вакцинации является разумной отправной точкой, и решения о деталях реализации данной стратегии сводятся к распределению ограниченных ресурсов вакцины. |
Оригинал публикации можно прочитать тут.
