Американская коллегия ревматологов выпустила руководство по вакцинации пациентов с РЗ от COVID-19

Американская коллегия ревматологов выпустила руководство по вакцинации пациентов с РЗ от COVID-19

Мы публикуем краткое содержание клинического руководства по вакцинации от COVID-19 для пациентов с ревматическими заболеваниями. Оригинал материала можно прочитать тут.

Разработано рабочей группой Американской коллегии ревматологов (ACR). Одобрено Правлением директоров Американской коллегии ревматологов 8 февраля 2021.

Цель разработки данного документа – предоставить руководство для специалистов, оказывающих медицинскую помощь ревматологическим пациентам, по вопросам использования вакцин от COVID-19 и соответствующему лечению ревматических заболеваний (РЗ) во время вакцинации от SARS-CoV-2. Данные утверждения сформулированы в условиях недостатка данных высокого качества и не должны заменять клиническое суждение. Решения по изменению плана лечения должны быть индивидуальными с учетом мнения пациента, в особенности в случае сложных ревматологических пациентов решения зависят от заболевания, пациента, географии и времени. Данное руководство может изменяться по мере появления новых данных.

Рекомендации

Таблица 1: Общие соображения по вопросу вакцинации от COVID-19 при ревматических заболеваниях.

Примечание: РЗ = ревматическое заболевание, ИВРЗ = иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания.       

УтверждениеУровень  консенсуса рабочей группы
Ревматолог ответственен за вовлечение пациента с РЗ в дискуссию по вопросу вакцинации от COVID-19 в рамках процесса совместного принятия решения врачом и пациентом.Сильный-Умеренный
Принимая во внимание разнообразие факторов, связанных с заболеванием и лечением, влияние пола и возраста, пациенты с ИВРЗ имеют более высокий риск госпитализации в связи с COVID-19 и худших исходов по сравнению с общей популяцией.Умеренный
Исходя из повышенного риска в связи с COVID-19, пациенты с ИВРЗ должны быть в приоритетной группе по вакцинации по сравнению с общей популяцией того же пола и возраста из неприоритетных групп.Умеренный
Кроме известных аллергических реакций на компоненты вакцины, нет никаких известных дополнительных противопоказаний к вакцинации от COVID-19 для пациентов с ИВРЗ.Умеренный
Ожидаемый ответ на вакцинацию COVID-19 для многих пациентов с ИВРЗ, получающих системную иммуномодулирующую терапию, вероятно, будет невысоким по величине и продолжительности по сравнению с общей популяцией.Умеренный
Теоретически существует риск обострения ИВРЗ или ухудшения заболевания после вакцинации от COVID-19. Однако польза от вакцинации против COVID-19 для пациентов с РЗ перевешивает потенциальный риск возникновения аутоиммунной реакции.Умеренный

Таблица 2: Рекомендации по использованию вакцины от COVID-19 у пациентов с РЗ.

Примечание: РЗ = ревматическое заболевание, ИВРЗ = иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания, мРНК = матричная РНК, CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний США.

УтверждениеУровень  консенсуса рабочей группы
Пациенты с РЗ и ИВРЗ должны получать вакцинацию от COVID-19 в соответствии с ограничениями по возрасту, установленными регуляторами*.Умеренный
Пациенты с РЗ без ИВРЗ, находящиеся на иммуномодулирующей терапии, должны быть вакцинированы таким же образом, как описано в руководстве для пациентов с ИВРЗ, получающих такое же лечение.Умеренный
Судя по данным для мРНК вакцин против COVID-19, доступных в США, ни одна вакцина против COVID-19 не является предпочтительной по сравнению с другой. Следовательно, пациенты с ИВРЗ должны получить любую доступную им вакцину.Умеренный
Для двухкомпонентной вакцины пациенты с ИВРЗ должны получить вторую дозу той же вакцины, даже если есть несерьезные побочные эффекты, связанные с получением первой дозы, в соответствии со сроками, описанными в руководствах CDC.Сильный
Медицинские работники не должны рутинно проводить какие-либо лабораторные тесты (например, тесты на антитела к IgM и / или IgG к спайк-белкам или нуклеокапсидным белкам) для оценки иммунитета к COVID-19 после вакцинации или для оценки необходимости вакцинации еще не вакцинированного человекаСильный
После вакцинации от COVID-19 пациенты с РЗ должны продолжать соблюдать все рекомендации ведомств в сфере здравоохранения в отношении физического дистанцирования и других профилактических мер.Сильный
Члены семьи и другие частые и близкие контакты пациентов с ИВРЗ должны пройти вакцинацию от COVID-19, если они доступны для обеспечения «эффекта кокона», который может помочь защитить пациента ИВРЗ. Членам семьи не рекомендуется вакцинация в приоритетном порядке.Умеренный
Хотя в идеале вакцинация должна проводиться в условиях хорошо контролируемого ИВРЗ, за исключением пациентов с опасным для жизни заболеванием (например, в отделении реанимации по любой причине), вакцинация от COVID-19 должна проводиться как можно скорее для тех, кому она рекомендована, независимо от активности и тяжести заболевания.Сильный-Умеренный

* возраст ≥16 на момент январь 2021

Таблица 3: Руководство по применению и срокам проведения вакцинации и иммуномодулирующей терапии в связи с введением вакцины против COVID-19 пациентам с РЗ*.

Примечание: ФНО-альфа = фактор некроза опухоли альфа, ИЛ = интерлейкин, в/в = внутривенно, п/к = подкожно.

Лекарственный препаратПримечания по срокам иммуномодулирующей терапии и вакцинации*Уровень  консенсуса рабочей группы
Гидроксихлорохин; внутривенные иммуноглобулины; глюкокортикостероиды в дозировке <20мг/деньНикаких изменений в иммуномодулирующей терапии или по срокам вакцинации.Сильный — Умеренный
Сульфасалазин; Лефлуномид; Микофенолата мофетил; Азатиоприн; Циклофосфамид (перорально); ФНО-альфа; ИЛ-6Р; ИЛ-1; ИЛ-17; ИЛ-12/23; ИЛ-23; Белимумаб; пероральные ингибиторы кальциневрина; глюкокортикостероиды в дозировке ≥ 20мг/день**Никаких изменений в иммуномодулирующей терапии или по срокам вакцинации.Умеренный
МетотрексатДля пациентов с хорошо контролируемым заболеванием приостановка (пропуск) приема Метотрексата через неделю после введения каждой дозы вакцины; никаких изменений по срокам вакцинации.Умеренный
ингибиторы Янус-киназПриостановка (пропуск) приема ингибитора Янус-киназ в течение недели после введения каждой дозы вакцины; никаких изменений по срокам вакцинации.Умеренный
Абатацепт п/кПриостановка (пропуск) приема Абатацепт п/к за неделю и через неделю после первой дозы вакцины от COVID-19; нет приостановки приема в связи с введением второй дозы вакцины.Умеренный
Абатацепт в/вПланируйте сроки введения вакцины так, чтобы первая вакцинация произошла через 4 недели после в/в введения Абатацепта (т.е. полный интервал между дозами) и отложите на неделю последующее в/в введение Абатацепта (т.е. общий промежуток времени между введениями 5 недель); нет изменений сроков приема лекарств в связи с введением второй дозы вакцины.Умеренный
Циклофосфамид в/вПо возможности планируйте в/в введение Циклофосфамида примерно через 1 неделю после каждой дозы вакцины.Умеренный
РитуксимабИсходя из предположения, что риск заражения COVID-19 низкий или возможно снизить данный риск путем профилактических мер, например, самоизоляции, планируйте вакцинацию таким образом, чтобы дозы вакцин были введены примерно за 4 недели до следующего запланированного введения Ритуксимаба; после вакцинации отложите введение Ритуксимаба на 2-4 недели после 2-ой дозы вакцины, если это позволяет активность заболевания.Умеренный

* Рекомендации по приостановке (пропуску) терапии сделаны на основании предположения о том, что у пациента заболевание находится под достаточно хорошим контролем, что позволяет временное прерывание терапии; если нет, то решение в каждом отдельном случае должно приниматься индивидуально на основании конкретной ситуации с учетом имеющихся обстоятельств.

**Не был достигнут консенсус членов рабочей группы по вопросу сроков вакцинации пациентов, получающих более 20 мг/день в эквиваленте Преднизолона;

ИЛ-6Р = Сарилумаб, Тоцилизумаб; ИЛ-1 = Анакинра; ИЛ-17 = Иксекизумаб; ИЛ-12/23 = Устекинумаб; ИЛ-23 = Гуселькумаб, Рисанкизумаб; ингибиторы Янус-киназ = Барицитиниб, Тофацитиниб, Упадацитиниб.

Дополнительная таблица: Фундаментальные принципы, предположения и соображения при формулировании утверждений руководства.

Положения рекомендаций ACR не заменяют суждения врачей ревматологов и не отменяют важность ценностей и взглядов пациентов. Рекомендации основывались на слабых и/или косвенных доказательствах и требовали существенной экстраполяции со стороны рабочей группы экспертов. Следовательно, все заявления следует рассматривать как условные или предварительные. ACR стремится обновлять этот документ с руководством по мере появления новых доказательств.
Сообществу ревматологов не хватает важных знаний о том, как максимизировать преимущества вакцинации. Пациенты с РЗ значительно отличаются друг от друга по состоянию здоровья, тяжести заболевания, лечению, степени мультиморбидности (когда у одного пациента встречается сочетание хронических заболеваний, которые развиваются одновременно или последовательно) и взаимоотношениям со своим врачом-специалистом. Эти соображения необходимо учитывать при индивидуальном подходе к оказанию медицинской помощи.
Нет прямых доказательств безопасности и эффективности вакцины против мРНК COVID-19 у пациентов с РЗ. Тем не менее, нет причин ожидать, что вред от вакцины превзойдет ожидаемую пользу вакцины против COVID-19 для пациентов с РЗ.
В связи с COVID-19 в будущем есть много неопределенности в отношении эффективности и безопасности вакцины, длительности эффекта, смягчения ограничительных мер и новых вариантов вирусных штаммов. Тем не менее, несмотря на эту очень высокую степень неопределенности и быстро меняющуюся ситуацию, клиницисты должны действовать, исходя из здравого смысла.
Риск отсрочки вакцинации и, таким образом, неспособности снизить риск COVID-19 должен быть сопоставлен с возможным сниженным ответом на вакцину, если она вводится при неоптимальных обстоятельствах. С практической точки зрения, это противоречие должно быть разрешено в контексте несовершенного прогноза относительно того, могут ли эти обстоятельства быть временными, и недостаточности научных данных.
При создании руководств по вакцинации и при принятии политических решений следует учитывать как индивидуальные, так и общественные соображения, связанные с ограниченным предложением вакцины. В этом контексте простота руководств и рекомендаций должны быть основным критерием: избегать путаницы, повышать качество реализации рекомендаций и поддерживать научную достоверность рекомендаций.
В будущем бустерная вакцинация не будет сдерживающим фактором, если будет доказана необходимость этого. Любая стратегия вакцинации является разумной отправной точкой, и решения о деталях реализации данной стратегии сводятся к распределению ограниченных ресурсов вакцины.

Оригинал публикации можно прочитать тут.

Добавить комментарий