До сих пор нет данных, основанных на фактических данных для рекомендаций по уходу и лечению пациентов с ревматическими заболеваниями в связи с пандемией SARS-CoV-2/Covid-19. В частности, это касается особенностей воздействия инфекции на пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и влиянием иммуносупрессивных или иммуномодулирующих антиревматических препаратов на инфекцию. Соответственно, следующие рекомендации основаны на согласованном экспертном заключении, подготовленном DGRh. Заключение основано на аналогичных рекомендациях для прочих более известных вирусных инфекций, теоретических соображениях и на ранее известных данных и полученных фактах об инфекции SARS-CoV-2. Предполагается, что в каждом частном случае отклонение от этих рекомендаций может быть разумным. Кроме того, следует внимательно следить за фактами о дальнейшем развития инфекции, а также быть в курсе новых терапевтических разработок, поскольку изменения в них всегда приводят к изменениям в согласованных экспертных рекомендациях.

1. Профилактика инфекций

— Меры, описанные Немецким Институтом Роберта Коха (RKI) для населения в целом и для лиц, подверженных особому риску, обновляются ежедневно.

— При определенных условиях у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями повышается риск заражения (таблица 1). Относится ли это также к инфекциям SARS-CoV-2, неизвестно. Будет ли течение COVID-19 более серьезным у пациентов с воспалительным ревматическим заболеванием, чем у лиц без ревматического заболевания неизвестно, как нет и ответа на вопрос, представляет ли собой иммуносупрессивная медикаментозная терапия дополнительный риск для более тяжелого течения заболевания. Поэтому пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями должны неукоснительно следовать рекомендациям и избегать контактов с другими людьми. Это также включает в себя необходимость обсуждения с работодателем, в какой степени можно Вас изолировать на рабочем месте. Пациентам может быть выдан сертификат о том, что они получают иммуносупрессивную/иммуномодулирующую терапию, который они могут предъявить врачам на предприятиях/ работникам здравоохранения/ работодателям.

— Следует избегать контактов лиц, инфицированных SARS-CoV-2, с ревматологами, как и посещений инфицированными людьми ревматологических медицинских учреждений, пока инфекция не утихла (как правило, в течение 14 дней после окончания симптомов).

— Необходимо обеспечивать контроль терапии и наблюдать за заболеваниями в динамике, но в отдельных случаях риски (первичной медицинской помощи, а также ревматологии) визитов к врачу должны быть взвешены и соотнесены с риском отсутствия контроля. Например, у пациентов с хроническими заболеванием и с успешно подобранной терапией, которая зарекомендовала себя эффективной в течение некоторого времени, во избежание рисков заражения могут временно быть рассмотрены более длинные интервалы между консультациями. Лечение самой инфекции SARS-CoV-2 должно проводиться и контролироваться лечащим врачом первичной медико-санитарной помощи (в легких случаях), специалистом по инфекционным заболеваниям, пульмонологом или, при необходимости, врачом интенсивной терапии (в тяжелых случаях), с возможностью получения консультации у ревматолога.

2. Противоревматическая медикаментозная терапия при текущей пандемии COVID-19

Отмена или снижение иммуносупрессии не рекомендуется, так как пандемия, как ожидается, продлится дольше, и пациенты на иммуносупрессивной терапии будут подвергаться повышенному риску рецидива, если доза иммуносупрессивной терапии снижается или иммуносупрессия отменяется. Такой рецидив или вспышка  основного ревматического заболевания повышает риск инфицирования (см. таблицу 1). С другой стороны, подобное снижение контроля за заболеванием может привести к необходимости повторного усиления иммуносупрессивной терапии (и, возможно, до доз, выше, чем было первоначально). Поддерживающая иммуносупрессивная терапия пациентов в ремиссии (например, при васкулите и др.) не должна откладываться или снижаться. Следует выбирать установленные режимы терапии с более низкими дозами глюкокортикоидов (ГК). Гидроксихлорохин не следует отменять, так как его прием может быть скорее полезным, нежели вредным в случае заражения COVID-19.

Приведены следующие конкретные рекомендации:

2.1. Пациенты без признаков инфекции

— Иммуносупрессивные и/или базисные противовоспалительные препараты и генно-инженерные биопрепараты, используемые для поддержания ремиссии не следует прекращать или уменьшать в дозе исключительно из страха заражения SARS-CoV-2. Тем не менее в отдельных случаях, если состояние пациента стабильно, может быть рассмотрено снижение дозы ГК.

— Дозировка иммунопрессивных препаратов или базисных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биопрепаратов должна быть тщательно проверена, как обычно, и изменена в случае необходимости. Это также относится к корректировке дозы, рекомендованной в инструкции к препарату, например, при лейкопении.

2.2 Пациенты, контактировавшие с зараженными COVID-19, но без признаков инфекции

— Продолжить терапию, как описано в пункте 2.1.

2.3 Пациенты, контактировавшие с COVID-19 и симптомами инфекции

— Необходимо сделать тест на SARS-CoV-2.

— При легких симптомах и без лихорадки: никаких изменений в терапии.

— В случае значительных признаков инфекции и особенно лихорадки (температура выше 38 градусов Цельсия) сделать паузу в приеме противоревматических лекарств.

— Любая длительная терапия ГК должна быть продолжена в прежней дозе.

2. 4. Пациенты c положительным результатом теста на SARS—CoV-2, но без признаков инфекции

— Необходимо рассмотреть возможность временной отмены или переноса таргетных синтетических БПВП или ГИБП терапии на время приблизительного инкубационного периода  вируса  (5-6 дней после  положительного результата теста).

— Любая непрерывная терапия ГК должна быть продолжена в той же дозе.

— Стандартные БПВП не следует прекращать.

2.5. Пациенты с положительным результатом теста на SARS—CoV-2, с симптомами

— Временная отмена противоревматических препаратов.

— Любая длительная терапия ГК должна быть продолжена в той же дозе.

3. Меры поддержки (все группы пациентов)

— В соответствии с рекомендациями Национального комитета по вакцинации Германии (STIKO) рекомендована ревакцинация (от пневмококковой инфекции, от гриппа).

— Профилактика рецидива должна быть проведена, если это рекомендовано (особенно цитостатики, ГК в дозах выше 15 мг Преднизолона).

Таблица 1: Важные основные факторы риска инфицирования у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями

— Преклонный возраст

— Хронические заболевания, особенно уже существующие заболевания легких, сахарный диабет

— История предыдущих серьезных инфекций (например, сепсис)

— Длительная терапия глюкокортикоидами, особенно от 5 мг/день и выше(риск увеличивается с длительностью приема дозировки)

— Терапия БПВП и ГИБП и другими иммуносупрессивными препаратами (исключения: гидроксихлорохин, сульфасалазин)

— Высокая активность основного ревматического заболевания

— Текущая терапия циклофосфамидами или терапия менее 8 недель назад

— Приобретенные и врожденные иммунодефициты, в частности:

— Дефицит Иммуноглобулина менее 4g/dl IgG

— Лимфопения ниже 500/ul, CD4 клетки ниже 200/ul

Эти рекомендации были опубликованы Комиссией по Фармакотерапии и  Советом директоров Немецкого ревматологического сообщества  24.03.2020.

Ссылка: https://dgrh.de/Start/Publikationen/Empfehlungen/Therapie-bei-besonderen-Situationen/Empfehlungen-während-der-SARS-CoV-2-Covid-19-Pandemie.html